肇慶市醫療救助保險服務項目（2025—2027年）

需求調研公告

 

廣東省機電設備招標中心有限公司受肇慶市醫療保障局的委托，擬對以下服務開展采購需求調研，公開征集相關資料。請具備相關資質、具有相應服務能力的供應商將相關資料按要求，在規定的時間內送達或郵寄至征集地點。歡迎供應商參與本次調研。

一、調研項目方案

（一）項目概況

根據根據《社會救助暫行辦法》《廣東省醫療救助辦法》《關于進一步加強醫療救助“一站式”結算工作的通知》《廣東省醫療救助基金管理辦法（2024年修訂）》《廣東省醫療救助經辦規程（試行）》《肇慶市醫療救助實施細則》等文件規定，采取商業保險機構承辦醫療救助模式的管理機制，提升醫療救助“一站式”及“零星報銷”服務水平，推進醫保服務無縫對接，實現醫療救助對象的基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式結算”。根據國家和省的統一部署，在國家醫保信息平臺不斷完善跨省異地和省內異地就醫聯網直接結算。

（二）基本原則

本方案所稱醫療救助，具體指醫療救助對象經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用按規定予以支付，幫助其獲得基本醫療服務。

1、堅持以人為本，兜牢民生底線。根據經濟社會發展水平、醫療救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定醫療救助服務方案，確保醫療救助對象獲得必需的基本醫療服務。

2、強化統籌銜接，優化“一站式”結算。加強與基本醫療保險、大病保險銜接，實現資源共享、結算同步。加強農村地區醫保經辦能力建設，大力推進服務下沉，積極提升“一站式”信息平臺管理服務水平，為救助對象提供便利服務。

3、創新機制管理，提升優化服務水平。采取商業保險機構承辦醫療救助模式的管理機制，支持具備“一站式”結算經驗的商業保險機構承辦醫療救助保險服務。推進經辦管理服務標準化工作，加強信息化建設，增強救助時效性，優化救助流程，精簡辦理材料，簡化辦理流程，縮短辦理時限，使醫療救助對象及時得到有效救助。

（三）保障對象

保障對象包括符合《肇慶市醫療救助實施細則》規定的救助對象，具體如下：

1.收入型醫療救助對象。具體包括特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員。

2.支出型醫療救助對象。指《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

（1）支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。

（2）支出型困難家庭資格存續期間在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。

3.縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員。

4.法律、法規、規章規定的其他困難人員。

（四）承辦模式

1.中標規則：本項目按照評審后總得分由高到低順序排列，由磋商小組推薦總得分排序前三名的供應商為成交候選人（開啟與評審過程中的最低有效供應商家數為三家。當有效供應商數量為三家時，則推薦全部有效供應商為成交候選人），并由采購人確認總得分排序為前三名的成交候選人為成交人。

2.承保區域：全市按端州區（含市直）、高要區、鼎湖區、高新區、封開縣、德慶縣、四會市、懷集縣、廣寧縣共分為9個區域。本項目分為三個承保區域，分別由評審總得分排名第一、第二、第三成交人承保，根據全市醫療救助業務情況，每個成交人各自負責2-6個區域。

3.分配機制：采購人對成交商業保險機構任務分配辦法：結合每年考核情況（首年任務分配除外），按區域合理分配服務范圍，采購人不確保每家成交商業保險機構的任務量，原則上優先分配服務質量好的中標商業保險機構。

4.理賠服務：成交的商業保險機構負責承辦醫療救助統籌資金涉及的全部經辦服務業務。商業保險機構負責推進醫保信息化建設，實現醫療費用“一站式”結算、待遇“一站式”享受。醫療費用由定點醫療機構墊付的，由商業保險機構按月與其實行按項目付費結算。零星報銷費用，先由個人墊付后，醫療救助對象按規定向商業保險機構提交報銷相關資料。零星報銷費用，商業保險機構按照醫保待遇支付流程核準后，按規定支付給醫療救助對象。

（五）服務范圍

承辦機構通過國家醫保信息平臺對接定點醫療機構（包括市內和市外），實現醫療救助對象定點醫療機構直接享受基本醫保、大病保險、醫療救助結算服務，無法實現聯網直接結算的，通過“零星報銷”方式實現待遇報銷。

（六）保障項目和標準

醫療救助對象在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按規定支付。

1、特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童按100%的比例予以救助，不設年度救助起付標準及年度救助限額。

2、最低生活保障對象、農村易返貧致貧人口按80%的比例予以救助，不設年度救助起付標準，年度救助限額按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍確定（四舍五入到千元）。

3、最低生活保障邊緣家庭成員按70%的比例予以救助，年度救助起付標準按我市上上年度居民年人均可支配收入的8%確定（四舍五入到百元），年度救助限額按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍確定（四舍五入到千元）。

4、支出型醫療救助對象按70%的比例予以救助，年度救助起付標準按我市上上年度居民年人均可支配收入的20%確定（四舍五入到百元），年度救助限額按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍確定（四舍五入到千元）。

5、“二次救助”

對市內就醫及規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。收入型醫療救助對象在定點醫療機構進行住院、門診特定病種、普通門診就醫由個人負擔（含個人自付和個人自費）的醫療費用年度累計超過0.5萬元以上部分，支出型醫療救助對象在定點醫療機構進行住院、門診特定病種、普通門診就醫由個人負擔（含個人自付和個人自費）的醫療費用年度累計超過1萬元以上部分，按50%比例給予傾斜救助，每人每年累計救助不超過10萬元。

救助對象享受醫療救助待遇應參照基本醫保有利于參保人享受待遇原則執行相關標準，對救助對象結算一次住院醫療救助待遇原則上以出院時的待遇水平政策計算，如有其他更優結算方式從其規定。合同期間，醫療救助待遇有變化的，按新標準執行。

（七）資金來源

1、購買服務資金

每年1月底前由各縣（市、區）和肇慶高新區財政部門根據根據購買保險服務費用費率、限額以及當地實際等安排購買服務資金，納入財政預算。

2、醫療救助基金來源主要包括：

1.各級財政部門在公共預算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調入公共預算部分）中安排的醫療救助資金；

2.上級財政補助資金；

3.社會各界捐贈用于醫療救助的資金；

4.醫療救助基金形成的利息收入；

5.按規定可用于醫療救助的其他資金。

（八）資金管理

1、醫療救助基金實行市級統籌，醫療救助基金納入市級社會保障基金財政專戶，實行專賬核算，專項管理，專款專用、統收統支，市醫保經辦機構每月匯總審核各縣（市、區）和肇慶高新區經辦支出需求，向同級財政部門申請將醫療救助基金劃撥至醫療救助基金支出戶，醫保經辦機構及時從支出戶按規定撥付承辦機構，承辦機構嚴格按照醫療救助基金管理規定支付到定點醫療機構、醫療救助對象，確保專款專用。市醫保經辦機構負責與承辦機構預結算資金，具體根據《廣東省醫療救助辦法》《廣東省醫療救助基金管理辦法（2024年修訂）》《廣東省醫療救助經辦規程（試行）》《肇慶市醫療救助實施細則》等文件要求執行。

2、購買保險服務費用按不超過各縣（市、區）和肇慶高新區年度實際支出的醫療救助（含“一站式”結算和零星報銷）資金總額的2.5％確定，但每年的服務費用不超過10萬元。服務費包括但不限于：醫療救助“一站式”結算信息系統開發、維護等費用，以及經辦監管人員、辦公設備等開展醫療救助業務相關費用。

（九）信息對接

建立醫療救助信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。醫療救助承辦機構要及時掌握醫療救助對象醫療費用和基本醫保、大病保險支付情況，加強與醫保經辦機構經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受醫療救助待遇。

1、系統建設及完善

承辦機構需通過信息系統在肇慶市本地和異地基本醫療保險定點醫療機構提供“一站式”結算服務。省、市醫保部門要求醫療救助承辦機構業務系統與國家醫療保障信息平臺對接的，中標人原則上應在15日內完成，定時對報銷醫療救助結算系統進行維護、改造和升級，并承擔相關費用。如因特殊原因未能完成對接的,最多可延長30日進行對接，期間必須保障參保人及時享受待遇。超過延長期未能完成系統對接的視為違反承諾，采購人有權解除本項目合同，不可抗力除外。承辦機構在肇慶市醫保信息系統開發醫療救助“一站式”結算模塊，須配合我市醫保信息系統規劃部署，符合政府信息安全管理規定。

系統后期完善、升級內容應包括（但不限于）：定點醫療機構直接結算和醫療救助零星報銷的信息化管理；救助金額的實時累計、超額處理；信息系統需具有統計分析、測算、精算、決策支持等數據分析能力；按規定與醫保系統、衛生計生等部門等其他系統接口開發；基礎信息管理及系統管理（具體實施時間及計劃需經采購人審核確認）。

其他功能還包括：

（1）優化業務流程。根據政策調整，優化完善業務流程。

（2）新增對應模塊功能。例如故障問題報備與處理功能，即針對系統操作過程、結算過程、數據交換過程中產生的，包括身份證合并、因數據讀取延時導致多救助、申請信息有誤等內容，建立故障問題的報備與處理流程。發現問題自行申請報備流程，提交至相關部門審核變更處理，減少對系統維護人員的依賴。

（3）接口優化。因醫救政策調整，業務規則發生變化，醫救系統與現有系統數據中心接口、醫保系統接口等需進行調整。

2、設備配置

承辦機構需為本項目投入足夠的設備，以保障項目的順利實施，具體要求如下：

保障專職經辦監管人員經辦服務和專家團隊的基本辦公設施配備，保障市縣鎮三級資料交接、通訊、交通等方面投入。

醫療救助合同結束時，配置到采購人及相關政府部門的設施設備，經采購人核實確認無法回收的，承辦機構應給予報廢或注銷處理。在處理設施設備過程中，須保證數據完整、完全移交，并做好保密工作。

（十）醫療救助金審核及結算撥付

1、商業保險承辦機構應在采購人認可的醫療機構實施醫療救助費用記賬受理服務。在各駐點設立服務網點并向社會公布，為救助對象辦理商業保險醫療救助報銷，并在規定時間內，完成醫療救助審核和醫療救助金結算撥付。

2、醫療救助“一站式”結算

（1）先診療后付費。重點醫療救助對象在縣（市、區）區域內定點醫療機構住院實行先診療后付費，逐步推行市域和省域內定點醫療機構重點醫療救助對象先診療后付費的一站式結算機制。醫療機構記賬的醫療救助應付費用由當地醫保經辦機構與醫療機構按月結算，省內和跨省結算方法參照醫保與醫療機構的結算辦法執行。醫療機構記賬的異地發生的醫療救助費用合并到省內和跨省異地就醫直接結算中一并清算。

（2）聯網結算。醫療救助對象在市內定點醫療機構或按規定到已聯網的異地定點醫療機構就醫所發生的費用，屬基本醫療保險、大病保險或補充醫療保險或醫療救助金支付的，由定點醫療機構按規定分別記賬,醫療救助對象與定點醫療機構結清應由個人自付的醫療費用。

（3）零星報銷。因特殊原因無法在上述醫療機構記賬的，或因病情需要按規定到未聯網的市外醫療機構就醫的，其應由醫療救助金支付的醫療費用由救助對象先行墊付，到其基本醫療保險參保所在地醫保經辦機構或鄉鎮政府申請辦理零星報銷。

（十一）服務場所及人員要求

1、服務場所要求

采購人要求承辦機構在肇慶市內提供自有或租賃的固定場所作為服務場所并為本項目專職經辦監管人員（派出人員）提供服務，或承諾中標后按上述要求設置服務場所并提供相關服務。采購人也可以要求承辦機構派出的專職經辦監管人員到市縣兩級醫療保障局直接提供服務，并配備響應得辦公設備、辦公用品、辦公用具。承辦機構按要求提供的服務場所作為合同履約的要求需列入合同管理，合同需要依法公開。承辦機構在中標后未按要求簽訂合同履約，視為拒絕履行合同義務，采購人可以依法主張有關權利。

（1）如承辦機構在肇慶市內提供自有的固定場所作為服務場所：

承辦機構在投標文件中需要提供固定場所自有產權證復印件，提供本項目擬派出人員購買的本單位社保記錄，提供投標截止日前6個月內任意1個月社保證明。

（2）如承辦機構在肇慶市內提供租賃的固定場所作為服務場所：

承辦機構在投標文件中需要提供租賃合同復印件、本項目擬派出人員購買的本單位社保記錄，提供投標截止日前6個月內任意1個月社保證明。

（3）如承辦機構在肇慶市內提供委托可以滿足采購人服務需求的其他公司作為服務場所：

承辦機構在投標文件中需要提供委托合同復印件和被委托的其他方公司的營業執照復印件及被委托的其他方公司為本項目擬派出人員購買的本單位社保記錄，提供投標截止日前6個月內任意1個月社保證明。

（4）如在該項目投標期間未能設置服務場所：

承辦機構在投標文件中需要承諾在中標后的簽訂合同環節按采購人要求服務場所的服務需求完成設置服務場所，并需在承諾中明確提供服務場所的方式：提供自有的固定場所作為服務場所并為本項目派出人員提供服務的方式或提供租賃的固定場所作為服務場所并為本項目派出人員提供服務的方式，以及在投標時在其投標文件提供了承辦機構按招標文件要求為本項目擬派出人員購買的本單位社保記錄，提供投標截止日前6個月內任意1個月社保證明。

2、服務團隊要求

本項目承辦機構需要安排服務團隊的人員總數量不少于12名，具體如下：

（1）項目負責人

承辦機構派出至少1名為其已經購買了社保的人員（提供投標截止日前6個月內任意1個月社保證明）作為本項目負責人，負責本項目從領取中標通知書開始至合同履約完成的相關工作。

（2）專職經辦監管人員:承辦機構需擬派項目實施人員不少于11人，專職經辦監管人員原則上具備臨床醫學、中醫學、藥學、護理學、檢驗醫學、法律、保險類專業等醫療救助相關專業要求，且須為大專學歷及以上，每縣（市、區）至少派駐一名人員，市級不少于2名，具體人員調配由采購人負責安排。

（3）人員待遇：必須為專職經辦監管人員購買國家規定的“五險一金”，支付差旅費用、膳食補助、加班補助等費用，薪酬、福利等待遇由中標供應商負擔，全年人均待遇不低于6萬元（不包含差旅費用、膳食補助、加班補助等該由承辦機構負擔的費用），根據崗位、工齡、專業、城鄉因素等可適當拉開差距。

（4）承辦機構需要在投標文件中提供承諾函，確保安排服務團隊的人員數量不少于12名。

3、工作職責

（1）人員安排：派駐到肇慶市醫療保障局、各縣（市、區）醫保局、肇慶高新區社會保險基金管理局及市醫療保障事業管理中心（統稱為“派駐單位”），由承辦機構及派駐單位共同管理，派駐人員應保持相對穩定，人員調動需經派駐單位同意。派駐人員的具體調配及安排由采購人確定。

（2）市級派駐人員負責全市醫療救助工作，協助市縣兩級醫保局做好基本醫療保險政策咨詢、檔案管理等工作，協助市縣兩級醫療保障局開展定點醫療機構巡查、稽核等工作。

（3）市級以下派駐人員在醫療保障部門指導下負責理賠資料的收集、初審、上報,參保資料的信息錄入、校對、上傳，零星結算的資料錄入等工作，協助市縣兩級醫療保障局開展定點醫療機構巡查、稽核等工作。

（4）專職經辦監管人員需根據采購人的要求負責醫保相關工作和與本項目履約相關的其他工作，未經采購人同意不得從事與本項目無關的工作，保障救助對象能及時獲得醫療救助服務。

（5）承辦機構應按本項目有關要求，配合政府有關部門制訂服務流程并向社會公布；負責協助對救助對象進行資格（身份）核定；建立服務網絡，提供相關服務；在確保救助對象的個人信息和隱私安全的前提下；配合政府有關部門組織開展醫療救助宣傳活動、專項醫療救助活動等工作。

（十二）其他要求

承辦機構還需在本項目合同期內開展如下工作：

1、承辦機構收取保費實行單獨建賬、單獨核算管理、資金實行封閉運行，并根據采購人要求提供基金相關財務資料，并協助相關部門開展基金延伸審計、巡視巡察等業務。如市財政局、市審計局等部門，及省級相關部門另有規定要求的，從其規定。承辦機構選擇銀行賬戶須得到采購人的認可。

2、負責項目宣傳工作，相關費用從運營管理費支出。

3、設置服務熱線，公布各服務網點咨詢電話，及時為參保人員提供咨詢、查詢、投訴、登記等配套服務。

4、定期提交醫療救助項目實施情況、分析報告及相關數據，并提出合理工作建議。

5、負責對報銷案件進行審核，并按照審核結果支付相關款項。

6、負責檔案管理工作，除妥善保管至少10年紙質報銷材料外，還應對報銷資料的影像文檔進行保存，以方便在業務處理信息系統中隨時提取、核查。服務期結束后，所有紙質、影像檔案資料統一移交采購人保存。

7、每年按采購人要求開展第三方評估機構工作，評估費用由承辦機構負責。

8、聘請或自身具備醫學專家：承辦機構要根據采購人業務需要，協助采購人進行基金使用的監督檢查，聘請醫學專家或第三方公司對定點醫療機構的治療、用藥、檢查、收費行為進行檢查，相關費用從運營管理費支出。

9、協助異地稽核：承辦機構要利用上級總公司覆蓋全國的網絡，協助采購人開展異地就醫稽核，異地差旅等相關費用從運營管理費支出。

10、人員培訓考核：承辦機構要對各自的駐點工作人員進行醫保業務培訓，經考核合格后方可上崗，并每年定期組織各自的工作人員進行醫保政策和業務學習、案例分析、技能培訓等，并負責相關費用支出。

11、本項目為交鑰匙項目，承辦機構的報價應包括各項完成本次服務項目的全部費用,不得以任何方式轉包或分包。

（十三）監督管理

1、加強救助服務監管。各有關單位要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障醫療救助對象權益。醫療保障、衛生健康等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促承辦機構按合同要求提高服務質量和水平。金融監督管理部門要加強承辦機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門負責落實醫療救助資金劃轉，以及支付購買服務資金。醫保經辦機構負責做好醫療救助“一站式”結算信息系統對接工作，將基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算信息對接給承辦機構，按時撥付醫療救助費用至承辦機構，協助承辦機構做好年度結算費用。各有關單位和承辦機構要切實加強醫療救助對象信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

2、規范醫療服務行為。衛生健康部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。承辦機構要與醫療保障、衛生健康部門密切配合，推行先診療后付費，強化診療規范，控制醫療費用不合理增長。

3、加強經費支持保障。各縣（市、區）和肇慶高新區要根據醫療救助對象和醫療救助所需資金變化情況，做好醫療救助資金預算，強化經費保障，確保醫療救助對象及時、足額享受醫療救助待遇。

4、落實承辦責任義務。承辦機構要積極履行合同，向社會公開醫療救助支付流程、結算效率等情況，主動接受社會監督。承辦機構每季度要向市、縣兩級醫保部門分別提供“一站式”結算、零星報銷等結算數據匯總情況及明細。承辦機構違反合同約定，不按規定提供醫療救助服務，造成其他嚴重損害保障對象權益的情況，市醫保局按照合同約定提前終止或解除合同，并依法依規追究責任。

二、征集時間

2024年11月29日08:30—2024年12月6日17:30。

三、報名

（一）請各有意向的供應商將資質材料加蓋企業公章（按順序制作成1個PDF格式文件，文件名稱與主題一致）發到郵箱zbzx666@163.com以便獲取相關資料，具體資質材料要求如下：

1、聯系人員的委托授權書和身份證復印件。

2、公司資質證明文件。

3、有關本項目的國家行政許可類資質（如有）。

（二）郵件主題：公司名稱；郵件內容：列明公司名稱、聯系人及聯系方式。

（三）收到報名材料后，代理機構將向供應商郵箱發送附件相關資料，供應商在規定時間內提交材料。為便于資料歸集，請統一按附件1（采購需求調查問卷）填寫。

四、征集地點及聯系方式：

（一）地點：廣東省肇慶市端州區肇慶學院國家大學科技園科創樓

6樓604室

（二）聯系人：梁小姐、孔先生

（三）聯系電話：0758-2313408

（四）遞交方式：紙質資料（一式兩份）現場遞交或郵寄（不接受到付件），電子檔資料發至郵箱：zbzx666@163.com

五、資料要求及注意事項

（一）采購需求調查問卷

1、采購需求調查問卷（附件1）填寫兩份蓋公章（每頁均需加蓋公章）。供應商提供蓋章版電子版及可編輯版的電子版，電子資料發至以下郵箱：zbzx666@163.com（也可現場拷貝）。

2、請標注好公司名稱（如檢查出與紙質版不一致且未提交電子版文檔將直接視為無效資料，將不再另行通知）。

（二）供應商承諾函（見附件2）

供應商提供蓋章版電子版，電子版發至以下郵箱：zbzx666@163.com（也可現場拷貝）。

（三）其他

1、紙質資料按以下順序裝訂：

（1）采購需求調查問卷（附件1）；（2）承諾函（附件2）；（3）企業資質材料及供應商認為需要提供的其他資料。

2、所有資料包裝成一包，打印封面粘貼在密封包上，并在密封處加蓋公司公章。

3、本公示所述的方案無任何針對性、傾向性和排他性，因市場了解的局限性，可能存在某些不足，僅作為本次采購需求調研參考所用。

 

附件1：采購需求調查問卷

附件2：承諾函

 

廣東省機電設備招標中心有限公司

2024年11月29日

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